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Artrite
L'Artrite è un'infiammazione articolare di cui esistono oltre 100 tipologie.
Sintomatologia
Fra i vari sintomi che caratterizzano l’artrite ritroviamo i più comuni quali calore, tumefazione, rigidità, dolore, arrossamento.
Eziologia
Le cause possono essere di origine metabolica, traumatica, infettiva, autoimmune, idiopatica.
Storia
La prima volta di cui si ha prova di un caso di artrite è durante l’era preistorica, intorno al 4500 a.C. Fu notata in un scheletro dei resti umani ritrovato nel Kansas. In seguito tracce di artrite sono state ritrovate anche in Ötzi, un antico uomo di circa 3000 anni avanti Cristo.
Tipologia
Fra le numerosissime artriti in campo medico sono state prevalentemente studiate:
Artrite batterica
Artrite di Lyme
Artrite enteropatica
Artrite fungina
Artrite gonococcica
Artrite gottosa
Artrite mutilante, la forma più distruttiva
Artrite psoriasica
Artrite reattiva
Artrite reumatoide
Artrite settica
Artrite tubercolare
Articolazione di Clutton
Artriti idiopatiche giovanili
Artrite reumatoide dell'infanzia
Tipo sistemico
Tipo oligoarticolare (persistente o estesa)
Poliarticolare FR-positiva
Poliarticolare FR-negativa
Artrite associata ad entesite (entesopatia)
Artrite psoriasica
Artrite settica (Artrite batterica)
L’ artrite settica è un'infezione di un'articolazione, secondaria alla localizzazione articolare di un determinato batterio, soltanto che in questo caso non si tratta di una infezione di tipo gonococcica.
Non è raro che la persona affetta da tale artrite sia un bambino con età inferiore ai tre anni, qui il luogo interessato risulta essere soprattutto l’anca mentre nell’adulto prevale la localizzazione sul ginocchio. I soggetti interessati a tale infezione hanno un aumentato rischio di comorbidità (ovvero si possono manifestare altre infezioni con possibili gravi conseguenze per l'organismo).
Sintomatologia
Fra i vari sintomi e segni clinici tumefazione articolare, febbre, dolore intenso, mancanza di controllo dell’articolazione interessata sia in forma attiva sia passiva.
L’artrite settica normalmente riguarda un unico arto, a differenza di quella multiarti gonococcica.
Fattori di rischio
L’atrire è favorita da preesistenti patologie articolari. Esse possono suddividersi in:
Spontanee, come la gotta o l’Artrite reumatoide e immunodepressione. Alla Neisseria gonorrhoeae, quando è in corso un'infezione gonococcica disseminata, altri agenti patogeni che possono portare ad un'artrite settica che non sia quella gonococcica sono Staphylococcus aureus, Candida albicans, Haemophilus influenzae, Escherichia coli e Streptococchi.
Iatrogeniche a seguito di vari interventi chirurgici , che riguardano la zona articolare interessata e uso di droghe per endovene.
Traumatiche, diffuse in casi di immunodepressione.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull'aspetto dell'articolazione colpita (è spesso una monoartrite) che è arrossata, gonfia e dolente; sulla presenza di sintomi sistemici come febbre e aumento degli indici di flogosi (VES e proteina C reattiva) e sull'analisi del liquido sinoviale prelevato tramite artrocentesi che si mostrerà purulento. È importante fare così diagnosi differenziale con la gotta, la pseudogotta, la malattia di Lyme, le forme virali e la Sindrome di Reiter.
Terapie
La patologia è seria in quanto oltre ai problemi articolari di anchilosi e fibrosi può avvenire una diffusione sistemica dell'infezione (sepsi) che può anche essere mortale. Se è concomitante l'artrite reumatoide anche l'esito di quest'ultima patologia viene aggravato.
Artrite di Lyme
L'artrite di Lyme è un disturbo che si manifesta nelle persone affette dal morbo di Lyme. Fra le varie forme di infiammazioni croniche di tipo artritico è l'unica con eziologia conosciuta e curabile (nella quasi totalità dei casi). Venne individuata per la prima volta nel 1977 ad "Old Lyme", nel Connecticut.
Sintomatologia
Normalmente si manifesta nelle articolazioni, soprattutto in quelle delle ginocchia, il senso di fastidio prodotto può perdurare anche anni prima di una completa guarigione.
Può essere definita cronica quando gli episodi invece di diminuire aumentano con il passare del tempo, e in tali casi può essere osservato un danno permanente con possibile evoluzione in osteoartrite.
I principali sintomi e segni clinici associati a questa forma di artrite comprendono gonfiore, dolore, oligoartrite. Si può manifestare fibromialgia.
Epidemiologia
Stati Uniti
Maggiormente diffusa negli Stati Uniti, dove si registrò la prima epidemia, negli stati della Nuova Inghilterra (principalmente nella città di Old Lyme nel Conneticut). Negli stati del nord degli USA la malattia ha come serbatoio i cervi e il topo "peromyscus leucopus", ha come vettore la zecca Ixodes ricinus e come agente patogeno la spirocheta Borrelia burgdorferi "sensu strictu".
In Texas la malattia viene trasmessa dalla zecca "ad una stella" che veicola la spirocheta "Borrelia lonestari".
Europa
In Italia si registra una discreta e costante frequenza lungo le regioni dell'arco alpino (dove siano presenti i principali animali serbatoio: cervi, conigli), ma casualmente anche in altre regioni italiane, quando si infettano animali migratori come gli uccelli. La diffusione avviene principalmente nella tarda primavera (maggio) e nella prima estate, in rapporto con il ciclo vitale degli acari (zecche) presenti in quella regione.
Nel nord Europa esiste una variante, principalmente cutanea, ma anche articolare, nota come acrodermatite cronica atrofica, dovuta alla Borrelia afzeli e alla Borrelia garinii, forse rafforzate nella loro azione patogeno dall'interazione con le basse temperature del nord'Europa, che favoriscono la crescita della spitrocheta.
Eziologia
Tale artrite è causata dal batterio Borrelia burgdorferi e viene trasmesso all'uomo tramite il morso di zecche.
Terapia
Per il trattamento farmacologico dell'artrite di Lyme, si somministrano antibiotici per 28 giorni giorni consecutivi (con dosi progressive per evitare o diminuire la possibile reazione di Jarisch-Herxheimer), tra i quali amoxicillina, eritromicina, doxiciclina, ceftriaxone (citate in ordine crescente per costo, tossicità e potenza battericida) che forniscono effetti positivi nel 90% dei casi. Altre molecole utilizzate sono la metossamina (un vasocostrittore) e l'idrossiclorochina, che si sono dimostrate efficaci nelle forme intra-cellulari cistiche, aspetto che assume la spirocheta per resistere ai farmaci e sfuggire al sistema immunitario.
Artrite enteropatica
L'artrite enteropatica (o entesoartrite enteropatica) è un'entità clinico-patologica connessa con le malattie infiammatorie croniche dell'intestino (IBD, inflammatory bowel disease) quali la malattia di Crohn e la retto-colite ulcerosa.
Altre forme di artropatie, quali quelle associate a bypass intestinale o a celiachia, rientrano in questa definizione.
Classificazione
Queste forme rientrano all'interno del gruppo delle spondiloartriti sieronegative, poiché coinvolgono prevalentemente lo scheletro assiale e sono caratterizzate dalla negatività per il fattore reumatoide. Esistono 3 diversi tipi di artriti enteropatiche:
Tipo I
È un'artrite pauci-articolare (meno di 5 articolazioni coinvolte) spesso acuta ed autolimitante. L'artrite precede solitamente il quadro intestinale per poi decorrere parallelamente a questo. È connessa con il gene HLA B27 o altri geni quali HLA B35 e HLA DRB1*0103.
Tipo II
Artrite di più di 5 articolazioni, che dura da o mesi o da anni e che decorre in maniera del tutto indipendente dalla IBD.
Tipo III
Spondiloartrite franca (coinvolgimento della colonna vertebrale), talvolta associata ad artrite periferica. È associata al gene HLA B27 e HLA B44.
Epidemiologia
L'epidemiologia dell'artrite enteropatica ricalca l'epidemiologia della colite ulcerosa e della malattia di Crohn. Tuttavia, è noto che il quadro artritico si manifesta più spesso come complicazione della malattia di Crohn. Nell'insieme delle due malattie, si ha spondilite in circa il 2% dei casi, lombalgia nel 9%, entesopatia nel 7% e artrite periferica nel 10%. In totale (valutando anche le varie sovrapposizioni), nelle IBD la prevalenza di artrite enteropatica è del 19%.
Anatomia patologica
Il quadro infiammatorio della sinovia non è specifico. In alcuni studi sono stati individuati i granulomi caratteristici associati alla malattia di Crohn.
Patogenesi
In queste malattie c'è una forte associazione con HLA B27 e con la sovraespressione di TNF-α. È stato dimostrato lo scambio di leucociti tra il sistema gastro-intestinale e le strutture articolari; queste ultime (negli individui predisposti) presentano proteine di adesione alle quali gli elementi del sistema immune attivati dal processo infiammatorio intestinale si legano tenacemente. Sia i macrofagi isolati dall'epitelio intestinale coinvolto dal processo infiammatorio, sia quelli isolati dalle articolazioni esprimono CD163.
Profilo clinico
Il quadro clinico è spesso indistinguibile dalla spondilite anchilosante, se non per la sintomatologia più sfumata e per un più ampio coinvolgimento delle articolazioni periferiche. Nel tipo I l'artrite si riscontra soprattutto a livello di caviglia e ginocchio; nel tipo II sono più coinvolte le mani e gli arti superiori.
Le erosioni e le deformità articolari sono poco presenti, mentre il quadro artralgico domina la sintomatologia. Il 20% dei soggetti presenta anche sintomi fibromialgici. Uveite, pioderma gangrenoso, eritema nodoso ed ippocratismo digitale sono più spesso conseguenze che si manifestano nel quadri dovuti alla colite ulcerosa.
Diagnosi
Il liquido sinoviale è in grado di dare poche informazioni. Si rileva spesso un aumento della VES e della PCR, reperti dovuti al quadro infiammatorio intestinale. Alla radiografia del rachide, si rilevano le stesse lesioni di una spondilite anchilosante non complicata. La diagnosi viene posta in base all'anamnesi di infiammazione cronica intestinale in un quadro clinico compatibile ad una spondiloartrite sieronegativa.
Terapia
Con la malattia di Crohn, l'artrite enteropatica risponde molto bene all'infliximab. L'artrite risponde bene anche a etanercept, farmaco che, invece, non ha attività verso la malattia di Crohn.
Artrite gonococcica
L'artrite gonococcica è la forma più comune di artrite settica nei giovani, di età compresa fra i 20 e i 39.
Manifestazioni
Fra i vari sintomi che caratterizzano l'artrite gonococcica troviamo la poliartralgia a livello delle varie giunture dell’individuo e quindi ai gomiti, ai polsi, alle ginocchia e anche all'articolazione metacarpofalangea. Inoltre si ritrovano lesioni alla pelle e tenosinovite (infiammazione del tendine e della guaina tendinea).
Eziologia
La causa di tale morbo è il batterio Neisseria gonorrhoeae.
Diagnosi
La coltura del batterio in laboratorio non soltanto porta ad una corretta diagnosi ma fornisce indizi su quale sia la terapia più adatta al caso.
Diagnosi differenziale
Occorre differenziarla in sede di analisi diagnostica dalla artrite reumatoide e dalla sindrome di Reiter.
Terapia
Il trattamento è farmacologico, mentre in passato si somministrava direttamente la penicillina con il passare del tempo la sua diffusione ha comportato una resistenza al farmaco negli individui, attualmente si somministrano i suoi derivati, e similari come le cefalosporine. In rari casi si necessità di intervento chirurgico.
Artrite gottosa
Per artrite gottosa o urica in campo medico, si intende un disordine reumatologico che comprende un'artropatia cronica.
Tipologia
La forma acuta di tale artrite consiste in un attacco improvviso di gotta, in cui i cristalli di urato monosodico che si trovano nelle articolazioni vengono fagocitati dai leucociti, si manifesta con dolore che interessa soprattutto gli alluci.
Sintomatologia
Si manifesta con forte dolore all’articolazione e arrossamento.
Eziologia
I continui depositi cristallini di acido urico nelle articolazioni a lungo andare possono causare tale infezione. I depositi possono aumentare per via dello stress, per infezioni, assunzione di alcool o eccessi alimentari oppure essere causati da un aumento dell'acido urico endogeno nell'organismo come ad esempio in conseguenza a una chemioterapia per un tumore (le cellule tumorali distrutte liberano acidi nucleici che vengono metabolizzati anche ad urati) o di un'insufficienza renale. Anche fattori propriamente articolari come traumi, aumento della pressione del liquido sinoviale e diminuzione del pH (che favorisce la precipitazione dei cristalli) possono avere un ruolo.
Diagnosi
In radiografia l'articolazione mostra edema dei tessuti periarticolari, geodi, ed erosioni precoci. In presenza di un'artrite dolorosa con arrossamento, è distinguere se si tratta di una forma settica oppure da microcristalli e per far ciò spesso è sufficiente misurare l'uricemia o anche osservare il liquido sinoviale prelevato dall'articolazione malata al microscopio alla ricerca di cristalli o batteri. Una volta che si sono trovati i microcristalli è anche necessario fare la diagnosi differenziale con la pseudogotta (che è causata da depositi di pirofosfato) e ciò si può fare osservandone la forma.
Terapie
Il trattamento è molto similare alla gotta, e dosi di magnesio con vitamina B6 possono aiutare la persona.
Per la forma acuta si utilizzano diversi farmaci i quali servono ad eliminare i sintomi manifestati, l’assunzione di FANS, Analgesia, Colchicina e glucocorticoidi oltre a molecole in grado di ridurre l'acido urico in circolo fra cui l'allopurinolo.
Artrite mutilante
Per artrite mutilante in campo medico, si intende una delle formi più distruttive di artrite, essendo generalmente un'evoluzione di alcune tipologie di esse, quali l’artrite psoriasica e in quella reumatoide.
La presenza di tale infezione comporta deformità articolari e la distruzione delle ossa coinvolte, generalmente infatti viene accompagnato da osteolisi.
Artrite psoriasica
Radiografia della mano sinistra di un soggetto con artrite psoriasica. Si noti il coinvolgimento infiammatorio-erosivo delle articolazioni del I dito e l'iniziale coinvolgimento della interfalangea distale del III dito
La artrite psoriasica è un tipo di artrite infiammatoria cronica, associata spesso a psoriasi la cui manifestazione la precede. Normalmente colpisce solo alcune articolazioni ma in forme gravi si manifesta nella colonna vertebrale, ricordando come quadro clinico quello della spondilite anchilosante. Fa parte del gruppo delle spondiloartriti sieronegative.
Epidemiologia
Si manifesta in circa il 5-30% delle persone affette da psoriasi e, nella popolazione generale, la sua prevalenza è sottostimata, soprattutto perché può essere diagnosticata in soggetti "sine psoriasi", ma con familiarità di primo grado con portatori di psoriasi. Il picco di incidenza è tra i 20 e i 40 anni senza distinzione tra i sessi. La minore componente algica in confronto ad altre malattie reumatiche, unita alla variabilità del suo decorso (molti pazienti hanno periodi di benessere alternati a periodi in cui l'artrite si riacutizza) rappresenta a volte un elemento di sottovalutazione del quadro clinico e causa ritardo diagnostico.
In Italia vivono circa 12.000-60.000 pazienti affetti da artrite psoriasica. Questa però, per i motivi già descritti, potrebbe essere una stima per difetto.
Forme
La malattia è un' oligoartrite, cioè che interessa poche articolazioni, che colpisce solamente le interfalangee distali (IFD). Può essere mutilante (molto aggressiva), simmetrica o predominare il danno alla colonna vertebrale (spondilite) soprattutto in presenza dell' HLA-B27.
Diagnosi
Si può fare guardando il paziente da varie prospettive. Non vi sono esami del sangue specifici per l'artropatia psoriasica: VES e PCR possono essere aumentati o normali. Dal punto di vista clinico la psoriasi cutanea può essere presente o meno nella storia clinica o familiare del paziente. Segno patognomico di artrite psoriasica è la dattilite (infiammazione delle articolazioni e dei tessuti molli delle dita, delle mani e/o dei piedi, che conferiscono il tipico aspetto "a salsicciotto"). In radiografia si possono notare lesioni mutilanti nei casi di patologia particolarmente aggressiva o non trattata per lungo tempo, mentre all'esordio i quadri possono essere sfumati, con la sola presenza di osteoporosi juxtarticolare e osteite e di immagini di erosioni/apposizione ossea che possono ricordare l'artrosi erosiva, necessitando quindi di follow up. L'ecografia è utile per rilevare la presenza di infiammazione in atto sia a livello articolare che a livello delle entesi. Il liquido sinoviale è invece sterile (non presenti batteri) con assenza di microcristalli (diagnosi differenziale con la gotta). Il coinvolgimento del tendine di Achille, la fascite plantare, la flogosi delle inserzioni muscolo-tendinee pelviche sono frequenti. Inoltre in molti soggetti (variante con spondilite) sono evidenti sacroileite e spondilite, con i relativi sintomi e segni. Il dolore alla colonna può localizzarsi in zone più o meno estese, ma soprattutto a livello sacroiliaco con dolore per lo più monolaterale. Il fattore reumatoide è in genere negativo. La malattia può causare inoltre borsiti e tendiniti recidivanti.
Terapie
La terapia si avvale di numerosi farmaci mirati al trattamento della patologia in toto: sia cutanea che articolare, dando la preferenza a un farmaco piuttosto che a un altro a seconda della gravità e dell'interessamento cutaneo e/o articolare. In particolare la terapia si avvale solitamente dei cosiddetti farmaci di fondo o, in inglese, DMARDs: Disease-modifying antirheumatic drugs. Per farmaci di fondo si intende una classe molto eterogenea di molecole che ha in comune la caratteristica di modificare in meglio l'andamento nel tempo della malattia. Di seguito sono elencati alcuni dei più comuni farmaci di fondo tradizionali: metotressato, leflunomide, ciclosporina, salazopirina, idrossiclorochina. Tali farmaci hanno solitamente effetto dopo almeno 6 settimane di assunzione e devono essere presi sotto stretto controllo medico.
A chi rivolgersi
Lo specialista di riferimento è il reumatologo. Si consiglia quindi di affidarsi a strutture ospedaliere ad alta specializzazione che abbiano uno stimato reparto di Reumatologia.
Artrite reattiva
Per artrite reattiva (ARe) si intende un'artrite acuta non purulenta che complica un'infezione localizzata in un altro distretto dell'organismo.
Classificazione
L'artrite reattiva deve essere considerata una spondiloartrite sieronegativa, dato il coinvolgimento dello scheletro assiale e la negatività per il fattore reumatoide. Deve essere distinta dalla artrite settica, caratterizzata da presenza attiva e vitale di un microrganismo all'interno di un'articolazione. Il termine artrite reattiva viene spesso usato per indicare spondiloartropatie secondarie ad infezioni genitali od intestinali che si manifestano in soggetti positivi per l'antigene HLA B27. Esistono artriti reattive non assiociate ad HLA B27 come la febbre reumatica e la malattia di Lyme. La triade artrite reattiva, congiuntivite e uretrite/enterite è denominata sindrome di Reiter, termine coniato durante il periodo tra la prima guerra mondiale e la seconda guerra mondiale. Tale sindrome non deve essere confusa con la stessa artrite reattiva, che può essere anche un'entità clinica indipendente.
Epidemiologia
I soggetti colpiti da artrite reattivi hanno un'età compresa tra i 18 e i 40 anni. Per le artriti reattive secondarie ad infezioni del tratto gastrointestinale, non esiste una prevalenza femmine-maschi. Per le artriti reattive secondarie ad infezioni del tratto genitourinario la prevalenza è nettamente spostanta verso il sesso maschile. È molto importante conoscere la dipendenza di questa patologia con il gene HLA B27; è stata documentata una forte associazione tra infezioni da parte di Shigella, Yersinia o Chlamydia e l'artrite reattiva nei soggetti HLA B27 positivi. L'associazione diventa meno forte se si considerano artriti reattive secondarie ad infezioni sostenute da Salmonella o Campylobacter.
Anatomia patologica
L'artrire reattiva condivide con le altre artriti diverse caratteristiche. In particolare, si può notare un imponente infiltrato macrofagitario a livello della cartilagine articolare con vascolarizzazione delle entesi e possibile edema osseo.
Le lesioni cutanee (vedi in seguito) sono del tutto indistinguibili dalle lesioni psoriasiche.
Eziologia e patogenesi
Benché sia possibile documentare un'infezione del tratto genitourinario o del tratto gastrointestinale che precede la sintomatolgia artralgica, la patogenesi dell'artrite reattiva è ancora poco chiara. Alcune specie batteriche sono maggiormente responsabili della patogenesi delle artriti reattive; Shigella flexneri è il più comune batterio patogeno intestinale isolato negli individui con artrite reattiva. Altri batteri come Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum, responsabili di quadri infiammatori del tratto genitourinario, in virtù della loro capacità di sopravvivere all'interno dell'ambiente intracellulare, sembrano maggiormente implicati nella genesi di una risposta immune patologica. Nel liquido sinoviale e nelle biopsie articolari è spesso impossibile isolare il germe responsabile mediante tecniche di coltura batteriche; tuttavia tecniche più moderne, come la reazione a catena della polimerasi, hanno dimostrato la presenza di DNA ed RNA batterico all'interno delle articolazioni colpite, suggerendo la presenza di microrganismi vitali ed in attiva replicazione. È invece comune il riscontro di particolari frammenti batterici quali il lipopolisaccaride all'interno dell'articolazione.
Questi reperti, suggeriscono che l'artrite reattiva sia un processo innescato da un'infezione cronica, ma subclinica, delle sinovie e delle entesi. Tuttavia, questi eventi rappresentano solo l'innesco di una reazione immunitaria esuberante e patologia che porta al processo infiammatorio acuto. Il ruolo di HLA B27 sembra essere quello di stimolare cloni autoreattivi di linfociti T dopo l'esposizione inappropriata di peptidi artritogeni. Un'importante considerazione patogenetica può derivare dal fatto che i linfociti T isolati nelle biopsie sono più spesso linfociti Th2, reperto che differisce da classico dell'artrite reumatoide dove i linfociti isolati sono più spesso Th1.
Profilo clinico
Dermatosi cheratosica blenorragica a livello della pianta dei piedi
Astenia, malessere, febbre e calo ponderale sono i sintomi e segni sistemici del soggetto con artrite reattiva. L'artrite colpisce prevalentemente l'arto inferiore, con abbondanti versamenti soprattutto a livello del ginocchio. Le tendiniti e le fasciti interessano soprattutto la gamba, con interessamento del tendine d'achille. La dattilite con tumefazione diffusa, espressione di entesite e tendinite delle dita, è un reperto frequente in questi soggetti. La spondilite è una manifestazione tardiva spesso dovuta alla progressione non controllata della malattia. La dermatosi cheratosica blenorragica (keratoderma blenorrhagica) è una manifestazione cutanea simile alla psoriasi che si localizza soprattutto a livello della pianta dei piedi e delle palme delle mani. Le lesioni sono vescicole ipercheratosiche che evolvono verso la formazione di crosta e successiva scomparsa. La congiuntivite e la possibile uveite sono espressione di un quadro grave di malattia e possono esitare verso cecità.
Dati di laboratorio
Si dimostra un aumento della VES e una lieve anemia. È di notevole importanza clinica dimostrare la presenza di anticorpi diretti verso Yersinia, Salmonella o Chlamydia, reperti in grado di dimostrare un'infezione recente.
Quadro radiologico
Nell'articolazione colpita, si dimostra un'osteoporosi periarticolare ed una riduzione dello spazio articolare. Il quadro radiologico del rachide mette in evidenza il coinvolgimento asimmetrico e non lineare delle articolazioni intervertrebrali con formazione di grossolani ed irregolari sindesmofiti che originano dal centro e non dai margini dei dischi. Il coinvolgimento dell'articolare sacro-iliaca è spesso monolaterale. Noduli della fascia plantare e formazione di spine calcaneari sono un reperto classico nei quadri infiammatori del piede.
Diagnosi
La diagnosi deve avvalersi in primo luogo della anamnesi. Si deve invitare il soggetto a ricordare un'eventuale infezione delle vie urinari (manifesta con disuria) o del tratto gastrointestinale (diarrea); può essere indagare anche la recente comparsa di un nuovo partern sessuale. L'evidenza radiografica di spondilite asimmetrica, con sindesmofiti irregolari e artrite asimmetrica della articolazione sacroiliaca escludono la spondilite anchilosante in diagnosi differenziale. Le artrite urica si esclude per assenza dei classici cristalli a livello del liquido sinoviale. Ulteriore diagnosi differenziale deve essere fatta con la tenosinovite gonococcica, che interessa in ugual misura sia le articolazioni superiori che quelle inferiori, tende a risparmiare la colonna vertebrale e si manifesta con caratteristiche lesioni cutanee.
Terapia
È di fondamentale importanza la terapia antibiotica tempestiva nelle infezioni del tratto genitourinario sostenute da Chlamydia tracomatis (doxiciclina, tetracicline). La terapia antibiotica non ha efficacia quando si manifesta l'artrite reattiva, che deve essere trattata con FANS (indometacina 75-250 mg al giorno o fenilbutazone 100 mg 3-4 volte al giorno) o con infiltrazioni di glucocorticoidi nelle articolazioni interessate. Le forme persistenti rispondono a azatioprina (1 o 2 mg per Kg al giorno) e al metotrexato (7,5 - 15 mg a settimana). Le forme di uveite devono essere trattate con massicce dosi si glucocorticoidi.
Artrite reumatoide
L'artrite reumatoide è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva a patogenesi autoimmunitaria e ad eziologia sconosciuta, a carico delle articolazioni sinoviali. Si differenzia dall'osteoartrosi perché interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine, colpisce con meno frequenza e in età più giovane rispetto all'osteoartrosi. Sono più colpite le donne (rapporto 3:1). Interessa l'1-2% della popolazione e il numero dei casi aumenta con l'età, infatti è colpito il 5% delle donne oltre i 55 anni. L'esordio si osserva prevalentemente al termine della adolescenza o tra 4º e 5º decennio di vita; un secondo picco si osserva tra i 60 e 70 anni. Una variante precoce dell'AR è costituita dall'artrite reumatoide dell'infanzia.
Cause
Non si conosce la causa certa, ma sicuramente c'è un'influenza genetica (associazione con antigeni del complesso MHCII e in particolare HLA-DR1 e HLA-DR4). In realtà è presente una sequenza genica all'interno dell'HLA DR4 e DR1, responsabile della suscettibilità alla malattia o perlomeno associata alla gravità di questa, che codifica per la parte mediana della sponda dell'alfa elica del MHC di classe II, cioè quella zona che di solito è in grado di accogliere il peptide antigenico e che viene interessato dal riconoscimento del T-cell receptor. È importante anche la positività per circa l'80% dei pazienti del fattore reumatoide FR, dimostrabile in laboratorio con la determinazione dei fattori reumatoidi sia col metodo al lattice che su emazie di montone secondo la tecnica di Waaler&Rose modificata. Ambedue misurano anticorpi di tipo IgM anche se possono essere presenti anticorpi di tipo IgA e IgG. È un IgM un anticorpo che ha subìto maturazione per affinità al contatto con il suo antigene, non è quindi un IgM germline. Più recentemente è stato scoperto anche un secondo marcatore diagnostico cioè l'anticorpo anti-peptidi ciclici citrullinati, che sembra poter avere un ruolo anche nella diagnosi precoce, più specifico del precedente. Forse nella malattia è implicato un coinvolgimento del Virus di Epstein-Barr o il micobatterio della TBC, anche se da vari studi non è mai stato possibile isolare dalla membrana sinoviale o dal liquido sinoviale alcun microrganismo, né si è mai riusciti a trasmettere sperimentalmente la malattia da un animale ad un altro. Tuttavia ciò non toglie che sia possibile che ci sia un microrganismo che faccia scaturire la reazione infiammatoria/immunitaria e sia presente solamente per un periodo limitato di tempo. Si ipotizza che pure i superantigeni possano essere coinvolti, mentre gli autoantigeni (collagene, proteoglicani, fattore reumatoide e proteine citrillinate) probabilmente svolgono un ruolo nella cronicizzazione del processo.
Patogenesi
La sinovia è una membrana di origine mesenchimiale formata da sinoviociti di tipo 1 (macrofagici) e di tipo 2 (fibrinoide) che nella malattia va incontro a iperplasia e ipertrofia. Cresce in spessore (normalmente è costituita da 2 o al massimo 3 strati di cellule che nella malattia diventano 7 o più) e si forma così il panno sinoviale che comincia a erodere perifericamente la cartilagine. Contemporaneamente i polimorfinucleati si spostano nel liquido sinoviale e linfociti T, B e plasmacellule a livello della sinovia formano un tessuto simil linfonodale. Le cellule del panno sinoviale assumono un aspetto simil-neoplastico: non risentono dell'inibizione da contatto. Arrivata a contatto con l'osso lo erodono.
Clinica
Dolore
Tumefazione calda ma non arrossata
impotenza funzionale delle articolazioni: tipicamente interfalangea prossimale (IFP) e/o metacarpofalangea (MCF)
L'infiammazione può colpire anche i tendini e allora si avranno manifestazioni cliniche diverse: "dito a collo di cigno" con iperestensione della seconda falange e flessione della terza; "dito a bottone in occhiello" con flessione della seconda falange e iperestensione della terza; oppure "dito a martello" con una lesione del tendine estensorio che può determinare flessione fissa della falange distale. Caratteristica infine è la cisti di Baker a livello del cavo popliteo che può rompersi creando un ematoma. La malattia è sistemica quindi può coinvolgere anche altri organi e apparati. Tipici sono i noduli reumatoidi, superficiali o profondi, che possono formarsi anche a livello polmonare. Ci può essere fibrosi polmonare, pleurite e pleuropericardite. A livello cardiaco inoltre ci può essere un'accelerazione dell' aterosclerosi delle coronarie. A livello oculare si può avere xeroftalmia, uveiti e scleriti. Diverse sono le patologie iatrogene mentre le complicanze dell'AR sono l'amiloidosi e l'osteoporosi. Inoltre si ha un aumento della VES, PCR, febbre e malessere generale. Esistono quattro varianti cliniche:
Sindrome di Caplan, caratterizzata da un interessamento polmonare, con una pneumopatia nodulare, legata all'esposizione ad asbesto, silice e carbone. I noduli reumatoidi in presenza dei succitati agenti aumentano di dimensioni e possono confluire e formare delle escavazioni.
Sindrome di Felty, che aggiunge alle manifestazioni tipiche dell'artrite reumatoide la presenza di splenomegalia e leucopenia (neutropenia).
Morbo di Still dell'adulto, con presenza dell'associazione di rash cutaneo maculare a febbre elevata, ma con una pliartrite generalmente fugace e non erosiva.
Artrite Reumatoide Maligna, forma particolarmente grave con interessamento vasculitico diffuso e importanti erosioni ossee.
Stadiazione
Lo stato della malattia può essere identificato analizzando il tipo di lesioni sul paziente:
STADIO 1: È presente un infiltrato di linfociti CD4+ e macrofagi, si notano macroscopicamente tumefazioni simmetriche, non c'è arrossamento, ci sono sintomi sistemici e noduli reumatoidi. In circolo si rileva aumento degli indici di flogosi e del fattore reumatoide
STADIO 2: Si nota flogosi e proliferazione sinoviale ed endoteliale (neoangiogenesi e formazione del panno sinoviale), il versamento si vede in ecografia come zone ipoecogene; al contrario le zone iperplastiche sono iperecogene. Inoltre sono presenti erosione dell'osso, riassorbimento della cartilagine e rottura dei tendini. Le alterazioni ossee si vedono in radiografia e ancora meglio in ecografia. Da questo stadio l'iperplasia sinoviale è irreversibile.
STADIO 3: Qui si rilevano deformazioni ossee, lussazioni e fibrosi evidenti.
Diagnosi
È importante una diagnosi precoce perché proprio nei primi mesi di malattia si osserva l'insorgenza di danni sostanziali ed irreversibili. Inoltre nei primi due anni di malattia successivi alla diagnosi, i danni risultano particolarmente severi. La compromissione delle articolazioni comporta una limitazione della mobilità che può sfociare in invalidità e successiva morte prematura. La diagnosi precoce inoltre permette un efficace e precoce trattamento farmacologico.
Criterio clinico: è necessaria la presenza di almeno 4 di questi criteri per poter formulare una diagnosi di probabilità di artrite reumatoide:
rigidità mattutina della durata di almeno 1 ora,
artrite a livello di 3 o più articolazioni,
artrite delle articolazioni della mano,
artrite simmetrica,
noduli reumatoidi cutanei,
positività al test Fattore Reumatoide (FR),
alterazioni radiologiche.
I test più utili per la diagnosi di artrite reumatoide sono: anticorpi anti citrullina (CCP), Fattore Reumatoide, Ves, PCR. La ricerca degli anticorpi anticitrullina ha una elevatissima specificità e sensibilità diagnostica.
Altre manifestazioni non patognomoniche dell' AR sono:
Sindrome del tunnel carpale (perché l'interessamento delle MCF danneggia il nervo mediano)
vasculiti
sindrome di Sjogren
amiloidosi
alterazioni delle pleure e del pericardio
Inoltre gli esami che possono identificare azioni da parte di patogeni devono essere negativi (ASLO, e Ig anti clamidia, borrelia e yersinia)
Terapia
Il trattamento è a base farmacologica soprattutto nello stadio 1. Vengono somministrati: farmaci ad azione sistemica e farmaci ad azione locale. I primi vengono ulteriormente distinti in farmaci sintomatici, cioè FANS e corticosteroidi, e farmaci "di fondo".
I farmaci di fondo vengono scelti in base allo stadio di malattia:
in forme lievi possono venir utilizzati gli antimalarici di sintesi (clorochina) e la sulfasalazina (altre terapie a base di sali d'oro e penicillamina non vengono più usati a causa degli importanti effetti collaterali).
in forme più aggressive in genere viene utilizzato il methotrexate, un antimetabolita, analogo dell'acido folico che a basse dosi agisce come immunosoppressore (altri farmaci citotossici, come l'azatioprina, non vengono più utilizzati in quanto hanno un rapporto rischio/beneficio troppo alto). Posso inoltre essere associati altri farmaci più recenti come la ciclosporina ad azione immunosoppressiva.
infine recentemente sono stati introdotti farmaci biologici, i quali agiscono in maniera più selettiva e specifica, questi sono:
Adalimumab, anticorpo monoclonale umanizzato anti TNF-alfa, 40 mg ogni due settimane
Rituximab , anticorpo monoclonale chimerico murino/umano anti CD-20
Infliximab.
Questi ultimi, a causa dei costi molto elevati, vengono utilizzati limitatamente ai casi non responsivi al trattamento con methotrexate e quando si siano escluse infezioni importanti, l'insufficienza cardiaca e neoplasie.
È possibile anche usare la fisioterapia per alleviare gli effetti negli stadi avanzati tramite tutori e la chirurgia è invece utile per rimuovere il panno sinoviale troppo esuberante (sinoviectomia), è possibile inoltre praticare nei casi più avanzati interventi di artroprotesi, che restituisce la piena funzionalità articolare o un'artrodesi che risolve il problema algico.
Recenti studi coordinati da David Blake del Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, hanno riscontrato che alcune persone affette da Artrite Reumatoide, avevano avuto sollievo dal consumo di cannabis acquistata illegalmente. Perciò hanno sperimentato un farmaco chiamato Sativex (un estratto della Cannabis contenente TetraidroCannabinolo e Cannabidiolo) su 58 pazienti mediante spray nasale. Il risultato è stato che il Sativex ha portato miglioramenti nel dolore durante il movimento, a riposo, un miglioramento della qualità del sonno e gli effetti collaterali sono di entità lieve. Questi studi hanno mostrato un significativo effetto analgesico con soppressione dell’attività della malattia.
Artrite settica
L’ artrite settica è un'infezione di un'articolazione, secondaria alla localizzazione articolare di un determinato batterio, soltanto che in questo caso non si tratta di una infezione di tipo gonococcica.
Non è raro che la persona affetta da tale artrite sia un bambino con età inferiore ai tre anni, qui il luogo interessato risulta essere soprattutto l’anca mentre nell’adulto prevale la localizzazione sul ginocchio. I soggetti interessati a tale infezione hanno un aumentato rischio di comorbidità (ovvero si possono manifestare altre infezioni con possibili gravi conseguenze per l'organismo).
Sintomatologia
Fra i vari sintomi e segni clinici tumefazione articolare, febbre, dolore intenso, mancanza di controllo dell’articolazione interessata sia in forma attiva sia passiva.
L’artrite settica normalmente riguarda un unico arto, a differenza di quella multiarti gonococcica.
Fattori di rischio
L’atrire è favorita da preesistenti patologie articolari. Esse possono suddividersi in:
Spontanee, come la gotta o l’Artrite reumatoide e immunodepressione. Alla Neisseria gonorrhoeae, quando è in corso un'infezione gonococcica disseminata, altri agenti patogeni che possono portare ad un'artrite settica che non sia quella gonococcica sono Staphylococcus aureus, Candida albicans, Haemophilus influenzae, Escherichia coli e Streptococchi.
Iatrogeniche a seguito di vari interventi chirurgici , che riguardano la zona articolare interessata e uso di droghe per endovene.
Traumatiche, diffuse in casi di immunodepressione.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull'aspetto dell'articolazione colpita (è spesso una monoartrite) che è arrossata, gonfia e dolente; sulla presenza di sintomi sistemici come febbre e aumento degli indici di flogosi (VES e proteina C reattiva) e sull'analisi del liquido sinoviale prelevato tramite artrocentesi che si mostrerà purulento. È importante fare così diagnosi differenziale con la gotta, la pseudogotta, la malattia di Lyme, le forme virali e la Sindrome di Reiter.
Terapie
La patologia è seria in quanto oltre ai problemi articolari di anchilosi e fibrosi può avvenire una diffusione sistemica dell'infezione (sepsi) che può anche essere mortale. Se è concomitante l'artrite reumatoide anche l'esito di quest'ultima patologia viene aggravato.
Artrite tubercolare
L’ Artrite tubercolare è quella infiammazione articolare creata dalla tubercolosi, ed interessa una piccola percentuale delle persone affette da tale malattia. Interessano determinate articolazioni quali ginocchia, vertebre, polsi caviglie.
Sintomatologia
I sintomi di impatto violento per l’organismo sono spasmi, atrofia muscolare e crollo vertebrale. Può anche essere febbricola o leggera dolenza, ma mai come in un'artrite settica
Eziologia
La causa è il micobatterio Mycobacterium tuberculosis, che forma, per la quasi totalità dei casi, un'artrite che interessa una singola articolazione (spesso vertebrale).
Esami
La radiografia è l’esame preliminare principale, dal quale si evince una osteoporosi subcondrale.
Diagnosi differenziale
Va fatta nei confronti dell' osteoblastoma e delle micobatteriosi atipiche
Articolazione di Clutton
L' Articolazione di Clutton è una forma dolorosa di tumefazione di un'articolazione.
Sistemi interessati
Le zone del corpo colpite da tale forma degenerativa sono prevalentemente le articolazioni (entrambe) delle ginocchia, anche se si sono registrati casi ai gomiti e alle caviglie, provocato in tali episodi dalla sifilide.
Sintomatologia
Nei vari casi verificati insorgono nell'individuo dolori acuti, o subdoli, tumefazione delle zone interessate, con versamento articolare e ispessimento sinoviale.
Cenni storici
La condizione venne descritta per la prima volta da Henry Hugh Clutton nel 1886.
Artrite idiopatica giovanile
Le artriti idiopatiche giovanili costituiscono un insieme di patologie autoimmuni caratterizzate da artriti croniche che colpiscono l'infanzia e l'adolescenza, ovvero esordiscono prima del compimento del 16º anno di età. Non rappresentano una forma precoce dell'artrite reumatoide e non evolvono in essa, con l'eccezione delle rare forme poliarticolari fattore reumatoide positive.
Fonte: wikipedia
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