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Sclerosi multipla - cos'è, sintomi, terapia, diagnosi

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view post Posted on 2/2/2012, 15:04 Citazione
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Sclerosi Multipla



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La sclerosi multipla (SM), chiamata anche sclerosi a placche, è una malattia autoimmune cronica demielinizzante, che colpisce il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale).

La grande variabilità dei sintomi che la caratterizzano è conseguenza di un processo di degenerazione della mielina, da cui il termine demielinizzante (o mielinoclastica). La mielina costituisce la guaina che riveste parte del corpo dei neuroni permettendo la trasmissione rapida e integra degli impulsi nervosi. Se in uno stato di normalità le informazioni nelle fibre nervose sono trasmesse a 100 m/s, in un individuo affetto dalla sclerosi multipla la velocità scende gradualmente a 5 m/s. La mielinizzazione degli assoni è un processo che comincia nel quinto mese di vita fetale, ha un picco intorno ai sei-otto mesi di età e si protrae fino ai 2 anni, raramente fino ai 10. Nell'individuo adulto in seguito a distruzione delle guaine mieliniche, non si ha una nuova mielinizzazione.

Nel corso della malattia la distruzione delle guaine mieliniche causa il blocco o rallentamento degli impulsi che vanno dal sistema nervoso centrale verso le diverse parti del corpo e viceversa. Le aree in cui la mielina è stata danneggiata vengono anche dette placche; da ciò deriva l'appellativo sclerosi a placche.

Le placche sono definite multifocali:

in senso spaziale: possono comparire in diverse aree del sistema nervoso centrale,
in senso temporale: alcune placche regrediscono completamente ma in generale il numero di lesioni aumenta nel tempo.


Anatomia Patologica

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Immagine normale (non patologica). La guaina mielinica (cerchi concentrici scuri) avvolge l'assone di un neurone al cui interno è visibile un organello citoplasmatico. Sezione trasversale. Immagine spettacolare ottenuta al microscopio elettronico a trasmissione.



A un esame esterno il cervello non presenta alcuna alterazione riconducibile alla malattia, ma la superficie del midollo spinale può presentare delle irregolarità evidenti.
Alla dissezione, nel cervello si evidenziano lesioni disseminate (placche di demielinizzazione) che possono risultare lievemente depresse e che spiccano, nel contesto della sostanza bianca, per il colore rosa o grigio. Le placche hanno una dimensione che può variare da frazioni di millimetro a qualche centimetro. I peduncoli cerebellari sono una sede frequente di comparsa di placche di demielinizzazione.

Le placche più recenti hanno un colorito rosaceo, sono molli o gelatinose e con contorni sfumati. Si presentano edematose e infiammate (placca acuta attiva). Col passare del tempo ai segni di flogosi si associa la distruzione della mielina (placca cronica attiva) con successiva evoluzione terminale in area cicatriziale con intensa gliosi astrocitaria reattiva (placca cronica silente) caratterizzata da consistenza più dura rispetto al parenchima circostante, colore grigiastro e contorni ben definiti.

Le cellule microgliali svolgono la funzione di APC ossia di cellule che presentano l'antigene e danno inizio alla reazione infiammatoria contro la mielina sostenuta da numerosi tipi cellulari:

linfociti T autoreattivi (in particolare CD8+) attivati; giungono al tessuto nervoso dalla periferia attraversando la barriera ematoencefalica. Producono citochine pro infiammatorie come INFγ e TNFα.
monociti; giungono al tessuto nervoso dalla periferia attraversando la barriera ematoencefalica; fagocitano i frammenti di mielina.
linfociti B residenti; producono anticorpi.
polimorfonucleati liberano sostanze citotossiche e citolitiche.

La mielina si disgrega in frammenti che vengono successivamente fagocitati da macrofagi e cellule della microglia attivata. Si assiste ad una proliferazione e attivazione di precursori oligodendrogliali che tentano senza successo di rigenerare la guaina mielinica.

Le lesioni distruggono la mielina ma lasciano essenzialmente intatte le strutture nervose. Gli assoni dei neuroni possono presentare delle deformazioni (ispessimenti) alternati a tratti con spessore regolare (aspetto "moniliforme") ma non vengono mai interrotti. I vasi sanguigni che si trovano in corrispondenza o alla periferia della placca presentano quasi sempre alterazioni della permeabilità e successivo ispessimento parietale talora accompagnati dalla presenza di trombi. La modifica della permeabilità dei vasi determina quindi un'alterazione locale della permeabilità della barriera ematoencefalica che favorisce il passaggio di cellule del sistema immunitario dal sangue al tessuto cerebrale.

Caratteristica è anche la distribuzione topografica delle lesioni: si localizzano prevalentemente a livello periventricolare (limitatamente alla zona in cui le vene subependimali circondano i ventricoli) al corpo calloso e alla sostanza bianca del cervelletto.

Altre strutture frequentemente colpite sono i nervi ottici, il chiasma ottico e il midollo spinale.

Eccezionalmente alcune lesioni più vecchie vanno incontro a cavitazione: questo reperto indica che il processo patologico ha interessato non solo la mielina e gli assoni, ma anche i tessuti di sostegno e i vasi sanguigni.


Eziologia ed epidemiologia

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Microfotografia (ingrandimento 10X) che mostra la distruzione delle guaine mieliniche a causa della sclerosi multipla (macchie blu ottenute con preparazione Klüver-Barerra)

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Microfotografia (ingrandimento 10X) che mostra la distruzione delle guaine mieliniche a causa della sclerosi multipla. Con la metodica Immunoistochimica (Molecola usata CD68 "Cluster of Differentiation 68" evidenzia numerosi macrofagi (colore marrone)



È una patologia multifattoriale, l'insorgenza è data dall'associazione di una suscettibilità di tipo genetico a fattori ambientali, quindi non si può identificare in un solo agente la causa determinante la sclerosi multipla.

Alcuni dati epidemiologici devono essere tenuti in considerazione:

La sclerosi multipla è più frequente nei soggetti di etnia caucasica (p.es. gli europei) rispetto alle altre etnie. È quindi evidente una correlazione tra insorgenza della patologia e corredo genetico.

Studi su gemelli monocoriali (anche detti gemelli monovulari, monozigotici, monocoriali oppure, volgarmente, identici) dimostrano che se uno dei due gemelli si ammala di sclerosi multipla solo nel 30-40% dei casi si ammala anche l'altro gemello. Quindi la sola base genetica non è sufficiente a scatenare l'insorgenza della malattia.

L'incidenza è inferiore a 1/100.000 nelle aree equatoriali, varia da 6 a 14/100.000 nel sud degli Stati Uniti e nell'Europa meridionale e da 30 a 80/100.000 in Canada, nell'Europa settentrionale e nel nord degli Stati Uniti. Ciò ha messo in evidenza l'esistenza di qualche fattore ambientale, ancora sconosciuto ma probabilmente di natura virale, che contribuirebbe all'insorgenza della sclerosi multipla in soggetti geneticamente predisposti indipendentemente dall'etnia. Numerosi studi hanno evidenziato che persone che migrano da una zona ad alto rischio ad una a basso rischio portano con sé, almeno in parte, il rischio correlato al loro luogo di origine. Ciò avviene nel caso in cui il paziente in questione emigri dopo i primi quindici anni di vita (dopo la pubertà). Prima di questo lasso di tempo, infatti, si tende ad assumere il rischio presente nella zona verso cui si emigra. Queste rilevazioni avvalorano la possibilità che un agente esogeno, ad esempio una infezione virale contratta prima della pubertà, possa scatenare la malattia verosimilmente attivando una risposta immunitaria crociata sia verso antigeni del virus che verso antigeni dell'ospite.

Attualmente si ritiene che possano esistere fattori ereditari, in seguito alla scoperta che alcuni antigeni di istocompatibilità (HLA-A3 B7 e DR2) sono più frequenti nei pazienti affetti da sclerosi multipla rispetto ai soggetti di controllo; questa ipotesi tuttavia non spiegherebbe perché emigrando da una zona a bassa incidenza verso una ad alta incidenza, si tende ad assumere lo stesso rischio dell'area di arrivo, prescindendo dai caratteri genetici della popolazione da cui si proviene. Ad ogni modo la componente ereditaria della malattia è evidente visto che il rischio di ammalarsi risulta maggiore nei parenti stretti di persone affette da sclerosi multipla.

In conclusione, si ipotizza una genesi autoimmunitaria, in soggetti geneticamente predisposti, scatenata dall'incontro con un antigene esogeno (per esempio un virus o altre sostanze).

La sclerosi multipla colpisce circa quattro milioni di persone nel mondo, mezzo milione in Europa e circa 58.000 in Italia; la regione italiana più colpita è la Sardegna. Tra i disturbi neurologici è il più diffuso tra i giovani adulti e la principale causa neurologica di disabilità. La malattia si presenta primariamente in età compresa tra i 14 e i 40 anni, con un picco verso i 30 anni. È invece poco frequente sopra i 50 anni. Colpisce le donne con una frequenza di 2:1 rispetto agli uomini.


Eziopatogenesi

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Mappa che mostra come il rischio di sviluppare sclerosi multipla aumenta con l'accrescere della distanza dall'equatore.
Mappa realizzata sui dati statistici tratti dal testo di D. Mc Alpine "Multiple Sclerosis", 1961



I dati epidemiologici in possesso, che suggeriscono un gradiente nord-sud dell'incidenza di questa patologia (maggiore incidenza al nord, minore al sud), indicano che la sclerosi multipla è correlata con un fattore ambientale con il quale si viene a contatto nell'infanzia e che, dopo anni di latenza, o determina l'insorgenza dell'affezione o contribuisce alla sua genesi. L'ipotesi del gradiente è oggi assai criticata visto, per esempio, che la popolazione sarda ha tra le incidenze più alte in Europa nonostante si collochi al Sud.

John F. Kurtzke ha analizzato l'incidenza della sclerosi multipla nelle Isole Fær Øer: queste isole, situate a nord della Scozia, quindi in una zona geograficamente ad alta incidenza di sclerosi multipla, non avevano riportato praticamente casi fino al 1943. Successivamente si verificarono diverse ondate di sclerosi multipla, negli anni '50, negli anni '60 e negli anni '80, come si osserva nelle epidemie, tanto che questo studioso ha posto il problema che questi casi avessero un'eziologia infettiva. Questo studio ha posto le basi per una serie di lavori successivi volti ad identificare un agente eziologico che potesse favorire l'insorgenza della malattia. Sono stati chiamati in causa il virus del morbillo, della parotite, herpesvirus, retrovirus e poliomavirus. Nessuno degli agenti virali studiati, tuttavia, pare abbia un reale ruolo nella eziopatogenesi della sclerosi multipla; inoltre non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana della malattia.

Altri studiosi hanno rilevato un vizio nel lavoro svolto da Kurtzke, tanto da parlare di epidemia da accertamento: solo in presenza del neurologo era possibile effettuare diagnosi di sclerosi multipla, si presentavano perciò picchi di insorgenza poiché in concomitanza con la presenza del neurologo in queste isole remote.

L'opinione comune è che vi siano delle persone, particolarmente suscettibili dal punto di vista immunitario, dotate di una predisposizione a rispondere in maniera inadeguata a certi stimoli esterni (fattori scatenanti, come per esempio un virus) che in persone non predisposte altrimenti sarebbero innocui.

Brevemente, l'ingresso di un virus nell'organismo determina la produzione di anticorpi diretti contro gli antigeni del virus, per determinarne la distruzione. In soggetti predisposti geneticamente questi anticorpi attaccherebbero non solo gli antigeni del virus, ma anche antigeni dei tessuti umani, in particolare antigeni presenti nella mielina, scatenando la malattia.

Gli antigeni presenti sulla mielina contro sui quali si fissano gli anticorpi prodotti non sono attualmente noti. Sono stati chiamati in causa la proteina S-100, la MBP (proteina basica della mielina), la PLP (proteina proteolipidica), la MOG (proteina mielinica oligodendrocita-associata) ma per nessuna di queste è stata dimostrata una correlazione certa con la malattia esaminata.


Approfondimenti

Per comprendere nello specifico come ciò possa accadere è necessario illustrare alcuni principi di genetica e immunologia. È nota la correlazione (così come in tante altre patologie) fra Sclerosi Multipla e geni del sistema di istocompatibilità: il Sistema di istocompatibilità (HLA) consiste in un gruppo di geni altamente riarrangiati e posti a livello del braccio corto del cromosoma 6, i quali codificano per le proteine antigeni cellulari propri di ogni organismo. Ogni organismo, a sua volta, è "istruito" a riconoscere gli antigeni prodotti dalle cellule proprie come "self", allo stesso tempo a riconoscere le cellule che presentano antigeni diversi come "non self". Il sistema HLA media, di conseguenza, la risposta nei confronti anche di cellule proprie dell'organismo le quali abbiano modificato il proprio corredo antigenico a causa, ad esempio, di un'infezione virale oppure di una trasformazione neoplastica. La Sclerosi Multipla è correlata, in molte zone del pianeta, all'allele HLA-DR2. Nella popolazione Caucasica, gli individui con tale aplotipo, presentano un rischio 3-4 volte superiore di sviluppare la sclerosi multipla rispetto ai controlli. In Sardegna, regione particolarmente studiata in quanto con un'incidenza di casi di Sclerosi Multipla tra le più alte al mondo, vi è un'associazione con gli alleli HLA-DR3 e -DR4.

Consideriamo che durante la fase di maturazione linfocitaria in cui si instaura la "tolleranza al self", i processi di delezione clonale attuati per creare un repertorio tale da non attaccare antigeni propri non elimineranno tutti i cloni linfocitari T autoreattivi, che però, una volta sfuggiti alla tolleranza centrale, saranno soggetti a meccanismi di tolleranza periferica.

È un processo fisiologico che avviene di continuo, e i linfociti autoreattivi subiscono svariati processi di "contenimento", tra cui l'induzione di anergia per contatto con il proprio antigene in assenza del segnale costimolatorio. Se questa tolleranza viene persa, i linfociti autoreattivi verranno attivati e resi in grado di attaccare strutture proprie, innescando il processo autoimmune.

Sono state proposte diverse modalità per spiegare come ciò avvenga:

per mimetismo molecolare

Se un fattore esogeno con elevata omologia strutturale ad un autoantigene (in questo caso mielinico) viene in contatto col sistema immunitario, sarà presentato ai linfociti T specifici per quel dato antigene, che verranno attivati e stimolati a proliferare e monteranno una risposta immune diretta sia contro il peptide esogeno sia contro l'autoantigene somigliante.
A riprova di ciò è stato dimostrato che sequenze peptidiche di agenti virali molto comuni, come il Virus di Epstein-Barr (EBV), Herpes simplex, adenovirus influenzali, sono presentate in associazione a molecole HLA-DR2 e DQ1 a linfociti T specifici per sequenze peptidiche "immunogeniche" della MBP (proteina basica della mielina)

l'attivazione "indesiderata" dei linfociti T può essere antigene-indipendente, causata ad esempio da un eccesso di citochine pro-infiammatorie come IFN-gamma, TNF-alfa o IL-2. È stato dimostrato che la somministrazione di IFN-gamma a pazienti con sclerosi multipla ha causato un aumento delle ricadute cliniche.

una modalità comune per la perdita dell'anergia è poi l'attivazione mediata da superantigeni, che legandosi al di fuori della tasca di presentazione sulle molecole HLA, non tengono conto della specificità del TCR e attivano in modo aspecifico linfociti che esprimono sequenze V-beta specifiche per antigeni mielinici

Vi è un altro aspetto che può spiegare la difficoltà nel trovare un unico antigene bersaglio in questa patologia organo-specifica, e si chiama fenomeno della diffusione degli epitopi. La risposta immunitaria inizialmente diretta verso alcuni epitopi di una molecola tende ad allargarsi, coinvolgendo anche altri epitopi della stessa molecola o altre molecole della stessa struttura e alla fine può interessare antigeni o epitopi "criptici", ossia normalmente nascosti al sistema immunitario


Fisiopatologia

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La guaina mielinica (in marroncino nell'illustrazione) funge da isolante e permette una rapida conduzione degli impulsi elettrici lungo la fibra nervosa (in verde). In corrispondenza dei nodi di Ranvier la mielina si interrompe per permettere il passaggio di ioni e soluti.

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Le placche di sclerosi si localizzano nell'encefalo e nel midollo spinale (sistema nervoso centrale)



La disgregazione della guaina mielinica provoca un ritardo della conduzione dell'impulso elettrico (nervoso) attraverso gli assoni dei neuroni. In un individuo sano la velocità di conduzione è di 100 m/s, in un individuo affetto dalla sclerosi multipla la velocità scende gradualmente a 5 m/s. La diminuzione (fino all'arresto) della velocità di conduzione dell'impulso nervoso è responsabile dei sintomi e dei segni della malattia, progressivamente ingravescente.

Nelle fasi iniziali della malattia, il rallentamento della conduzione può essere dovuto anche soltanto all'edema tissutale (che può ridursi): in queste fasi, i disturbi neurologici possono dunque regredire parallelamente al riassorbimento dell'edema. Nella progressione della malattia, quando il rallentamento di conduzione è invece dovuto principalmente alla distruzione della guaina mielinica, il deficit neurologico (il sintomo o segno clinico) rimane costante e non vi è possibilità di recupero.


Sintomi

La sclerosi multipla può colpire qualsiasi area del sistema nervoso centrale, essendo così caratterizzata da un punto di vista clinico da una grande varietà di segni e sintomi. Tutti i sintomi, qui di seguito riportati, possono manifestarsi singolarmente o in concomitanza con gli altri e la loro comparsa è graduale in quanto a numero e gravità.

Sintomi all'esordio

Sono di lieve entità e possono passare inosservati (offuscamento transitorio della vista, disturbi nella minzione, debolezza muscolare di uno o più arti, parestesie)

Sintomi

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Principali sintomi della sclerosi multipla.



la visione: visione appannata e offuscata (sensazione di vedere attraverso un vetro offuscato), causata dalla neurite ottica retrobulbare (NOR) che si accompagna anche a dolore in sede retro o sovraorbitaria. La NOR solitamente regredisce totalmente in quanto è dovuta ad una temporanea infiammazione del nervo ottico. La neurite ottica retrobulbare è il secondo più frequente sintomo d'esordio della malattia. Altri sintomi che possono comparire (soprattutto nelle fasi di progressione della malattia) sono la visione doppia (diplopia) per interessamento dei nervi oculomotori nel loro tragitto attraverso la sostanza bianca dai nuclei del tronco encefalico fino all'emergenza (oftalmoplegia internucleare) soprattutto a carico del VI paio (nervo abducente) con deficit dell'abduzione (ma non del riflesso di accomodazione convergenza). Tremore oculare (nistagmo orizzontale controlaterale per oftalmoplegia nucleare e nistagmo pendolare per interessamento del cervelletto). All'esame del campo visivo si può avere presenza di scotoma centrale con allargamento della macchia cieca, quadrantopsie o (più raramente) emianopsie per flogosi del chiasma ottico o delle vie ottiche, solo raramente perdita completa della vista.
la coordinazione: perdita parziale o completa dell'equilibrio, nausea e vertigini per interessamento dei nuclei vestibolari, tremori e incapacità di coordinare i movimenti di locomozione (atassia) sono invece segni e sintomi dovuti all'interessamento cerebellare. Nelle forme avanzate della malattia è frequente l'andatura atasso-spastica (per compromissione cerebellare e piramidale). Può essere presente andatura atasso-spastico-tabetica per interessamento cerebellare, piramidale e sensitivo. Possono essere presenti dismetria, adiadococinesia e tremore intenzionale per interessamento del cervelletto.

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Nistagmo: movimenti involontari dell'occhio.



la forza: La facilità all'affaticamento nel compiere movimenti o lavori anche non particolarmente impegnativi dovuta alla debolezza muscolare (ipostenia o astenia) è il più frequente sintomo d'esordio della malattia. Debolezza soprattutto alle gambe (rara ad un solo arto superiore) e calo del tono muscolare. I pazienti spesso trovano giovamento con una diminuzione della temperatura ambientale che determinerebbe un miglioramento della velocità di conduzione nervosa. La febbre invece, come pure temperature ambientali particolarmente elevate, peggiorano la sintomatologia. Iperreflessia, segno di Babinski positivo, spasticità, rigidità possono determinare, nei casi gravi, alterazioni tendinee per ridotta motilità degli arti fino all'anchilosi delle articolazioni. Lo spasmo può interessare i muscoli del tronco provocando difficoltà nella respirazione e limitando i movimenti del paziente che, se allettato, potrà sviluppare piaghe da decubito per la tendenza a rimanere sempre in posizioni compatibili con lo spasmo muscolare. Paralisi (monoparesi emiparesi e paraparesi) possono comparire; i disturbi sono dovuti ai danni alle vie piramidali.
la sensibilità: perdita della sensibilità al tatto, sensazione di bruciore in un'area del corpo (parestesia dolorosa), dolori muscolari, senso di intorpidimento e maggiore sensibilità al caldo o dolore al freddo (ad un arto, ad entrambi gli arti di un lato, al tronco, alla faccia...), dovuti alle placche lungo le vie lemniscali del midollo spinale. Paresi (soprattutto facciale) dovuta all'interessamento nel nervo facciale. Segno di Lhermitte: sensazione di scossa elettrica al tronco e agli arti inferiori (che talora può propagarsi anche agli arti superiori) in seguito a movimenti di flessione ed estensione del tratto cervicale della colonna vertebrale, sintomo di danno midollare posteriore a livello cervicale. Frequente ma non patognomonico di sclerosi multipla.
il controllo della vescica: disfunzioni vescicali come minzione frequente e/o impellente fino a incontinenza oppure incompleto svuotamento della vescica; possono coesistere entrambi i disturbi[2]
la parola: difficoltà a parlare fino a perdita della parola, difetti nella pronuncia e cambiamenti nella cadenza vocale; parola scandita, disartria disfonia e parola esplosiva.
funzioni psico-cognitive: in circa la metà dei pazienti si osserva una riduzione, nel corso della malattia, delle funzioni cognitive (attenzione, apprendimento e memoria a lungo termine, capacità di critica, capacità di cogliere analogie e metafore, etc. etc.) fino alla vera e propria demenza (di tipo sottocorticale) in 1/5 dei pazienti. Il deterioramento cognitivo può anche configurarsi come demenza corticale (caratterizzata da disinteresse per la malattia e uno stato di euforia) o con la sindrome pseudobulbare[3] caratterizzata da crisi di pianto spastico e di riso, deterioramento intellettivo, disfagia, disfonia e disartria. Frequente inoltre è la comparsa di depressione anche grave (con aumentata frequenza di tentativi suicidari) sia come risposta alla riduzione della qualità di vita indotta dalla malattia sia come manifestazione di un deterioramento del tessuto cerebrale.
l'intestino: costipazione e, più raramente, perdita di controllo dello sfintere. Tra le cause della costipazione frequente è la riduzione del riflesso gastrocolico, la riduzione di forza della muscolatura addominale che normalmente funge da torchio durante il ponzamento, tempo di transito intestinale aumentato per riduzione dell'attività fisica.
la sessualità: perdita di sensibilità, impotenza;
crisi epilettiche: crisi parziali motorie con o senza secondaria generalizzazione.
sintomi parossistici (sintomi di breve durata, che si manifestano improvvisamente e ricompaiono a breve distanza di tempo): crisi epilettiche, contrattura della muscolatura del viso, di un arto, di metà corpo generalmente scatenati da un atto volontario come un movimento o uno sforzo.
dolore: parestesia dolorosa (per esempio urente[4]) agli arti, nevralgia trigeminale e altre manifestazioni dolorose facciali e/o del capo. recenti studi[5] hanno evidenziato la ricorrenza frequente di cefalea nei pazienti affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente con un picco di insorgenza della sintomatologia dolorosa in corrispondenza dell'inizio della terapia con interferone. Lombalgie croniche soprattutto da posture anomale. Spasmi muscolare soprattutto notturni.


Segni

Segno di Lhermitte è un segno che frequentemente si presenta nella sclerosi multipla ed è costituito da una sensazione di scossa elettrica che percorre la colonna vertebrale e gli arti inferiori in seguito a flessione (o più raramente in estensione) del collo.

Segno di Babinski è frequentemente positivo ed è espressione dell'interessamento piramidale.

Segno di Hoffmann: il dito medio della mano del paziente è tenuto tra il pollice e l'indice dell'esaminatore; quando l'esaminatore dà un colpetto verso il basso alla falange del dito medio del paziente, il dito indice e il pollice, ed eventualmente le altre dita del paziente, si flettono transitoriamente. Il segno indica aumento del tono muscolare o alterazioni a livello del primo motoneurone ed è comune nella mielopatia cervicale.


Triade di Charcot e Tetrade di Charcot-Vulpian

Triade di Charcot

nistagmo
disartria
tremore intenzionale

Tetrade di Charcot-Vulpian

nistagmo
disartria
tremore intenzionale
spasticità

I diversi tipi di sclerosi multipla (varianti cliniche)

Benigna 10%

La sclerosi multipla in forma benigna è caratterizzata da una o due o più recidive con remissione completa. La sua diagnosi può avvenire solo dopo 10-15 anni dall'esordio dei primi sintomi. Questa forma ha per lo più un esordio di tipo sensorio, non è invalidante oppure in maniera lieve, anche se in alcuni casi può evolvere in una forma progressiva. Questa forma interessa circa il 10% dei malati.

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Recidivante-Remittente (SM-RR) 30-40%

In circa il 40% dei pazienti con sclerosi multipla, i segni e i sintomi tendono a comparire e a scomparire (recidive e remissioni) soprattutto in una fase iniziale della malattia.

Con il termine recidiva si intende una situazione di fase attiva della malattia che si manifesta con la comparsa di nuovi sintomi o con l'aggravarsi di sintomi preesistenti. Al termine di questo attacco acuto, le condizioni generali possono ritornare allo stato precedente l'attacco (recupero totale) oppure il recupero dell'attacco non è completo e permane una residua addizionale invalidità (recupero parziale dell'attacco).
La fase di remissione corrisponde ad uno stato di quiescenza della malattia, in cui non vi è progressione della disabilità. L'intervallo di tempo che intercorre tra due ricadute è variabile, ma soprattutto imprevedibile, perché può andare da alcune settimane ad alcuni anni.

Questa variante clinica nell'80% dei casi evolve nella forma secondariamente progressiva.

Attualmente è impossibile prevedere una ricaduta e conoscerne le sue cause. Un particolare stato di stress del paziente o un episodio influenzale sono stati riconosciuti fattori in grado di scatenare le recidive. Queste sono comunque informazioni ancora insufficienti. È pur vero, però, che alcuni soggetti riescono a "prevedere" un'eventuale ricaduta in seguito a stress elevato, anche se questo non può e non viene preso in considerazione.

Forma transizionale

È caratterizzata da una serie di attacchi a frequenza maggiore e ad intervalli più brevi l'uno dall'altro, rispetto alla forma recidivante-remittente. Questo stadio rappresenta un peggioramento costante delle condizioni del paziente che è ad alto rischio di sviluppo della sclerosi secondaria progressiva.

Secondariamente progressiva (SM-SP) 25-30%

L'andamento è caratterizzato dalla riacutizzazione e recupero (inizialmente totale, poi parziale) dei sintomi ma, col passare del tempo, può trasformarsi in un decorso cosiddetto "secondariamente progressivo" ossia con progressione dei deficit anche nei periodi che intercorrono tra una ricaduta e l'altra. Riguarda circa il 30% delle persone affette da sclerosi multipla.

Primitivamente progressiva (SM-PP) 10-15%

Un andamento primariamente progressivo è caratterizzato dal fatto che i segni e i sintomi si accumulano nel tempo in modo graduale senza la comparsa di un vero e proprio attacco e senza remissioni, causando però raramente invalidità permanente in quanto il decorso è molto lento. Questa forma colpisce circa il 10% dei malati.

Varianti maligne 5%

Hanno un decorso rapidamente progressivo che porta ad una disabilità completa nel giro di settimane o mesi.


Diagnosi

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Immagini ottenute mediante risonanza magnetica (MRI, T1 pesata, post-contrasto) della stessa sezione del cervello a intervalli mensili. I punti chiari indicano lesioni attive dovute alla sclerosi multipla



La sclerosi multipla può essere difficile da diagnosticare in quanto i suoi segni e sintomi possono essere simili ad altre malattie. Le organizzazioni mediche hanno creato i criteri diagnostici per facilitare e standardizzare il processo diagnostico soprattutto nelle prime fasi della malattia. Storicamente, i criteri di Poser e Schumacher, hanno avuto molta popolarità.

Attualmente, i criteri di McDonald si concentrano su una dimostrazione con i dati clinici, di laboratorio e radiologici della diffusione delle lesioni della sclerosi multipla, nel tempo e nello spazio, per giungere ad una diagnosi non invasiva. Tuttavia, alcuni studi, hanno affermato che la diagnosi sicura di sclerosi multipla può essere fatta esclusivamente in sede autoptica o occasionalmente mediante biopsia, dove le lesioni tipiche della malattia possono essere rilevate attraverso tecniche istopatologiche.

I dati clinici, da soli, non possono essere sufficienti per una diagnosi.Gli strumenti più comunemente usati per la diagnosi sono l'imaging biomedico, l'analisi del liquido cerebrospinale e lo studio dei potenziali evocati. La risonanza magnetica del cervello e della colonna vertebrale mostra aree di demielinizzazione (lesioni o placche). Il gadolinio può essere somministrato per via endovenosa come mezzo di contrasto per evidenziare le placche attive e, per eliminazione, dimostrare l'esistenza di lesioni storiche non associate ai sintomi al momento della valutazione. Il test di liquido cerebrospinale, ottenuto tramite una puntura lombare, può fornire la prova di infiammazione cronica del sistema nervoso centrale. Il liquido cerebrospinale è testato per bande oligoclonali di IgG in elettroforesi, i marcatori dell'infiammazione si trovano nel 75-85% delle persone affette dalla malattia. Il sistema nervoso di una persona con sclerosi multipla risponde meno attivamente alla stimolazione del nervo ottico e dei nervi sensitivi, a causa della loro demielinizzazione. La velocità di queste risposte cerebrali può essere valutata usando i potenziali evocati visivi e sensoriali.


Decorso e prognosi

La sclerosi multipla recidivante-remittente si caratterizza per il susseguirsi di ricadute seguite da completo recupero e assenza di progressione nei periodi intercritici. Con il procedere della malattia è possibile, a seguito degli attacchi residui, un certo grado di disabilità. Il tasso di recidiva è di 0,3-0,4 accessi all'anno, ma l'intervallo di tempo che intercorre tra il sintomo d'esordio e la diagnosi è molto variabile.

Dopo un certo numero di anni, il numero di ricadute tende a diminuire ed il paziente mostra una maggiore tendenza a entrare in una fase denominata "secondaria progressiva" caratterizzata da una lenta ma continua progressione della malattia, con o senza recidive, remissioni o fasi stazionarie.

La durata della malattia è estremamente variabile. Di sclerosi multipla non si muore, salvo alcune rare eccezioni (casi rapidamente progressivi-forma maligna). La sopravvivenza media è superiore ai 30 anni. Una statistica retrospettiva ha evidenziato come la sopravvivenza a 25 anni sia solo quasi l'85% di quella attesa.

Al termine dei 25 anni un terzo dei pazienti lavorava ancora e due terzi conservava comunque la capacità di camminare. I casi di mortalità di persone con sclerosi multipla sono legate per il 50% a disabilità di grado elevato o problematiche infettive, mentre nell'altra metà dei casi dipendono dalle stesse cause che la provocano in tutte le persone.

Hanno solitamente una prognosi migliore le forme:

ad esordio giovanile
con un solo sintomo (forme monofocali) o pochi sintomi
che presentano un recupero completo dell'attacco acuto (recidiva)
con periodi lunghi tra un attacco e l'altro

Hanno una prognosi sfavorevole le forme:

ad esordio tardivo
con molti sintomi diversi (interessamento multifocale del sistema nervoso centrale)
con sintomi cerebellari e motori all'esordio


Complicanze infettive

Nei soggetti con elevato grado di disabilità (forme avanzate di malattia) sono frequenti le infezioni delle vie urinarie; le infezioni ricorrenti dell'apparato respiratorio (polmonite ab ingestis) che in rari casi possono anche essere causa di decesso; le piaghe da decubito (dovute all'ipomobilità e all'allettamento).


Terapia

Non esiste ancora una terapia specifica. I trattamenti sono mirati agli episodi acuti, alla prevenzione delle ricadute e al miglioramento generale del quadro sintomatologico.

Negli episodi acuti si usano i corticosteroidi (preferibilmente ad alto dosaggio e per brevi periodi) che esercitano un potente effetto antiflogistico (riducono l'infiammazione) abbreviando la durata e accelerando la remissione dei sintomi. I corticosteroidi non si sono tuttavia dimostrati in grado di modificare il decorso a lungo termine della malattia.

Per prevenire le ricadute sono utilizzati farmaci immunomodulanti, quali i beta-interferoni o il Glatiramer acetato (GA), con lo scopo di ridurre l'intensità con la quale il sistema immunitario attacca il sistema nervoso, e farmaci immunosoppressori come l'azatioprina, il metotrexate, la ciclofosfamide e il mitoxantrone, che bloccano la replicazione cellulare del sistema immunitario. Gli immunosoppressori sono tendenzialmente più usati nei pazienti con forme aggressive (per cercare di frenare l'attività del sistema immunitario e per cercare di prevenire gli attacchi attraverso una soppressione globale delle cellule del sistema immunitario stesso). Essendo sostanze tossiche usate anche nella chemioterapia dei tumori, sono riservate a casi di sclerosi multipla con progressione rapida e disabilitante e la loro somministrazione è riservata a centri clinici specializzati. Tra le recenti scoperte risultati interessanti si sono ottenuti con il Tysabri (natalizumab). Si tratta di un anticorpo monoclonale che impedisce la migrazione delle cellule T del sistema immunitario dal torrente circolatorio, nel sistema nervoso centrale. È stato approvato come farmaco terapeutico dalla commissione europea nel 2006.

Le persone colpite da sclerosi multipla necessitano, inoltre, di una terapia rivolta alle eventuali malattie collaterali, alle infezioni delle vie urinarie e alle piaghe da decubito. Molto utili contro la spasticità degli arti si sono dimostrati i farmaci miorilassante e la fisiochinesiterapia.

Nell'ambito delle terapie sintomatiche, è possibile usare, a seconda del tipo di disturbi e della loro entità, farmaci per la spasticità, la fatica, le disfunzioni vescicali, i disturbi delle sensibilità, ecc.

Attualmente il baclofen viene utilizzato come farmaco di prima scelta nel trattamento della spasticità.

È indispensabile che i malati di sclerosi multipla, nonostante la disabilità, conducano una vita il più normale possibile. Uno strumento importante per sfruttare al meglio le residue risorse individuali è la riabilitazione con la quale studi clinici controllati hanno dimostrato la possibilità di migliorare la disabilità, mentre la psicoterapia singola o di gruppo può aiutare il malato e la sua famiglia a reagire contro la depressione e l'ansietà causate dalla sclerosi multipla.

L'ultima concreta novità viene dal Canada, dove c'è il più alto tasso di persone affette da sclerosi multipla: è un farmaco di nome fingolimod o FTY 720, attualmente in commercio in Nord America. Per alcuni paesi europei (Italia compresa) la messa in commercio è prevista entro la fine del 2011. Il farmaco impedisce il passaggio dei linfociti attraverso la BEE (barriera emato-encefalica) in modo che non possano attaccare la mielina, indirizzandoli verso i linfonodi e la periferia.

Altra possibilità è data dall’ossigeno ozono che si pone come valida terapia per le alterazioni fisiopatologiche e per i sintomi presenti nella Sclerosi Multipla dove può apportare un significativo miglioramento della qualità e aspettativa della vita, senza effetti collaterali e a basso costo di intervento terapeutico. Studi rivelano che la sua associazione con i protocolli terapeutici comunemente usati possa migliorare i risultati clinici con una minore incidenza di effetti collaterali. Inoltre, l’ossigeno ozono terapia potrebbe rappresentare una concreta alternativa terapeutica in quei pazienti che non possono essere sottoposti al trattamento farmacologico tradizionale. Sul sito della SIOOT (Società Scientifica di Ossigeno Ozono Terapia) è possibile, oltre a trovare ogni informazione riguardo alle terapie, scaricare il lavoro: "Proposta di Studio Osservazionale Spontaneo sull'Utilizzo dell'Ozonoterapia nella Sclerosi Multipla" del Dott. Simonetti e del Dott. Liboni.


Terapie alternative

Naltrexone

Recenti studi medici condotti sia in Italia che in America hanno registrato un effetto statisticamente significativo su alcuni sintomi della Sclerosi Multipla utilizzando bassi dosi di Naltrexone (LDN), un farmaco semisintetico antagonista puro degli oppiodi.

Secondo Agrawal YP dell'Università dell'Iowa esistono dati a sostegno dell'impiego di bassi dosaggi di Naltrexone (Antaxone) nel trattamento della sclerosi multipla e il Naltrexone sembra non solo prevenire le recidive di sclerosi multipla, ma ridurrebbe anche la progressione della malattia.

Una terapia per ridurre la spasticità e gli spasmi nella sclerosi multipla è a base di cannabinoidi. I pareri riguardo alla sua efficacia sono discordanti.

CCSVI e SM

Rifacendosi a ipotesi non nuove (Aubin 1975, Aboulker 1977), Paolo Zamboni ha proposto che la Sclerosi Multipla possa essere correlata all'Insufficienza venosa cronica cerebrospinale (o CCSVI). A suo dire si evidenzierebbe una correlazione elevata tra le due patologie, ma tale correlazione è ancora dubbia.

Il sistema venoso nervoso è ancora oggi poco studiato. Il sangue del cervello e del midollo spinale è drenato da un sistema vascolare privo di valvole, presenti fisiologicamente solo negli arti. Il sistema venoso intrinseco, inoltre, è plessiforme, simile a quello degli stadi embrionari. Le caratteristiche di flusso del sistema venoso cefalico e spinale sono differenti ma sono entrambe influenzate dalla gravità. A livello cefalico si misura una pressione di 10 cm d'acqua in posizione supina e una pressione negativa in posizione ortopnoica. La presenza dei seni venosi durali, inestensibili, permette comunque un continuo drenaggio ortodromico, solo secondariamente sensibile al ciclo cardiaco, la pressione diastolica costituendo un sistema antireflusso. A livello spinale, invece, si va dai 10 cm d'acqua in posizione supina ai 100 in piedi. A tale livello assume primaria importanza il lavoro del torchio toracoaddominale. Anche i plessi venosi epidurali spinali risultano inestensibili.

La presenza, patologica, di valvole in tali vasi, o anche di stenosi, starebbe alla base di alcune mielopatie.

Zamboni ha quindi correlato la CCSVI, quale elemento patogenetico, alla SM. Valvole e stenosi sono facilmente visibili mediante ecografia Doppler. L'intervento radiologico di angioplastica permette la lisi di tali stenosi e/o valvole. Non esistono ancora trial randomizzati che giustifichino l'effettiva qualità terapeutica dell'angioplastica venosa, né tali trial appaiono giustificabili, non essendo ancora correlabili i due quadri patologici.

L'angiografia, comunque, come tutte le terapie, non è esente da rischi clinici significativi: tra l'altro in uno di questi studi è stato descritto un decesso, tanto da sospendere il trial in università statunitensi dove ne era in corso la sperimentazione.

Bisogna, tuttavia, notare che quest'ipotesi patogenetica non trova l'appoggio di tutta la comunità scientifica. In particolare:

in due studi tedeschi su 20 persone malate non sono state individuato alterazioni significative rispetto ai controlli,
uno studio italiano su 50 persone con sospetto di sclerosi multipla non ha rintracciato alterazioni significative rispetto ai controlli.

Questi dati impedirebbero anche di porre le basi teoriche per poter eseguire un trial randomizzato.

L'angioplastica dilatativa si basa su una puntura endovenosa attraverso la quale viene fatto navigare un catetere guidato da un radiologo. Quando si raggiungono le stenosi queste vengono dilatate gonfiando un palloncino posto sul catetere. Dai dati pubblicati dallo stesso Zamboni si noterebbe che il miglioramento della circolazione venosa cerebrale ridurrebbe il numero di ricadute, le lesioni attive e migliorerebbe la qualità della vita dei pazienti affetti da Sclerosi Multipla. A suo dire, nei pazienti con malattia progressiva questo andamento si bloccherebbe o rallenterebbe. C'è però da considerare che tali stenosi possono ricostituirsi anche in maniera più serrata per la presenza di materiale cicatriziale, cosa che inficia l'efficacia terapeutica dell'angioplastica, soprattutto se si rendono necessari più interventi ravvicinati.

Un consesso scientifico internazionale, presso l'ECTRIMS (European Committee for Treatment And Research in Multiple Sclerosis) del 2010, con la partecipazione dello stesso Zamboni, è giunto alla conclusione che, allo stato delle ricerche oggi disponibili, la CCSVI non è la causa della SM.





Fonte: wikipedia

Perchè non ci siamo rincorsi come nei brutti film ti riposi sopra i cofani delle automobili sotto gli alberi asmatici con i pugni alzati per arrenderci per accenderti le sigarette con i fulmini per rincorrere i tir su motorini elaborati che buon profumo di paraffina dal fumo che ci siamo comprati. Perchè non ci siamo mai rincorsi come dei film melodrammatici di merda invece dei dormitori per i tossici delle sere feriali a verniciare treni in ferma sotto gli alberi stempiati lungo i viali trafficati per sorprenderti per farti fotografare i fulmini per rincorrere i tir per rincorrere i trip per rincorrere i tir per rincorrere i trip su motorini elaborati che buon profumo di paraffina tra il fumo che ci siamo comprati. attenti ai gatti con l' aids attenti ai gatti con l'aids ai passanti che gettano i cervelli dal cavalcavia sui nostri pomeriggi troppo lunghi troppo azzurri e attenti ai gatti con l'aids attenti ai gatti con l'aids ai passanti che gettano i cervelli dal cavalcavia sui nostri pomeriggi troppo lunghi troppo azzurri
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